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Professeur Daniel BALAS
Groupe de Recherche sur la
Trophicité et la Biologie du Vieillissement (GRTV)
et Institut de Gérontologie des Alpes Maritimes (IGAM)
Faculté de Médecine & Hôpital
Gérontologique de Cimiez, Nice
III - COMMENT EVALUER ? L'INTERÊT DE L'EXAMEN GÉRONTOLOGIQUE STANDARDISÉ (EGS)
IV - QUI DOIT ETRE EVALUE ? QUAND DOIT-ON EVALUER ?
V - QUELS CRITERES POUR ETRE EVALUATEUR ?
La gérontologie moderne ne se limite plus à
l’accompagnement d’un processus irréversible de fin
de vie dans une attitude défaitiste. Elle est au contraire
dynamique et passe impérativement par le concept
d’évaluation.
I - POURQUOI EVALUER ?
Les gérontologues savent qu’un vieillissement
réussi dépend d’une bonne gestion des conditions
environnementales, et d’une réponse individuelle
adaptée face à cet environnement.
L’évaluation prend alors tout son sens : elle
permet une analyse objective des facteurs et moyens à mettre
en oeuvre pour améliorer la qualité du
vieillissement.
Il faut aussi savoir que le vieillissement humain n’est pas
univoque ; il peut s’effectuer selon trois modes caricaturaux :
le vieillissement pathologique, le vieillissement avec succès,
et le vieillissement “usuel” (les 3 modes sont souvent
intriqués).
Le vieillissement pathologique est celui auquel nous sommes
déjà sensibilisés. Il concerne les pathologies
prévalentes avec l’avance en âge : accidents
cardiovasculaires, pathologies diabétiques, cancers
épithéliaux, la maladie d’Alzheimer etc. Avec ce
type de vieillissement l’évaluation se confond
avec la pratique diagnostique et sanitaire.
A l’opposé, le vieillissement avec succès
correspond à ces personnes âgées qui conservent
des capacités physiques et mentales globalement suffisantes.
Il s’agit soit de personnes vieillissant sans incapacité
majeure, ou bien de personnes parfaitement adaptées à
certaines formes d’incapacités mineures. A priori le
vieillissement avec succès ne concernerait pas les acteurs
sanitaires et sociaux. Ce serait une erreur
d’interprétation, car il faut être vigilant et
savoir évaluer le risque de bascule vers les deux
autres formes de vieillissement. C’est donc aborder
l’évaluation en terme de prévention. Il faut bien
reconnaître que la vision préventive n’est pas un
point fort en France.
Mais la spécifité vraiment gérontologique
correspond au vieillissement “usuel”. (traduction
directe de l’anglais ; mieux vaudrait parler de vieillissement
habituel et par usure). Il s’agit de patients âgés
qui perdent des capacités fonctionnelles du fait de la
“fatigabilité” de l’organisme
vieillissant, avec surtout une inadaptation croissante au stress.
Cette désadaptation est subitement
révèlée dans les situations de crise. Nous
parlons désormais de “caps” pour
définir ces états. Les caps trouvent leur origine dans
des situations très diverses (un choc psychologique tel que la
perte du conjoint, un déménagement, une
hospitalisation, une fracture du col du fémur, un
épisode infectieux, etc). En fait toute situation
perçue comme aggressive par la personne âgée
aboutit à un stress qui, mal géré, pourra
générer un “cap”.
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Il est évident que ces déclins transitionnels imposent
l’évaluation objective de chaque situation. En
effet, de “cap” en “cap” la personne
âgée voit augmenter les incapacités
jusqu’à franchir le seuil de la dépendance. Notons
que le seuil de dépendance peut largement varier en fonction
de la qualité de l’environnement, tant à domicile
(interêt de l’évaluation simultanée
de l’habitat) qu’à l’extérieur
(intérêt de l’évaluation d’un
urbanisme et des prestations de service locales face à la
personne âgée).
A l’évidence, l’évaluation par le
gérontologue doit être globale : évaluation du
niveau individuel de perte d’autonomie ; évaluation des
facteurs environnementaux conditionnant aussi le niveau de
dépendance. En bout de compte, pour reprendre la terminologie
anglosaxonne, il convient d’évaluer les
éléments constitutifs des désavantages
éprouvés par la personne âgée.
II - QUE FAUT IL EVALUER ?
5 risques dominent l’entrée en dépendance de la
personne âgée : les déficits
cognitifs, les malaises et les troubles de la marche avec le
risque associé de chutes , l’incontinence,
certains problèmes relationnels de la vie quotidienne,
et surtout la dénutrition qui, en cause ou en
conséquence, aggrave les autres pertes d’autonomie.
Pour tous les acteurs de terrain en gérontologie clinique, il
importe de bien évaluer ces 5 grands risques, sachant
qu’ils sont très souvent intriqués, sachant
également qu’évaluer ces 5 risques majeurs permet
d’investiguer simultanément la plupart des autres
incapacités ou risques plus mineurs.
III - COMMENT EVALUER ?
L’INTERÊT DE L’EXAMEN
GÉRONTOLOGIQUE STANDARDISÉ (EGS)
Lutter contre la dépendance et les risques de perte
d’autonomie passe par une attitude stratégique où
l’évaluation représenter l’assise
conceptuelle et pratique de la prise en charge.
Il n’y a pas d’évaluation sans méthode !
Le concept d’évaluation gérontologique est
déja ancien, même s’il n’est pas encore
toujours bien perçu. On le doit aux travaux de Rubenstein
(1984). Il a été le premier à démontrer
les bénéfices apportés par un examen
gérontologique standardisé (EGS)
basé sur des évaluations objectives et
validées. Les 2 tableaux, inspirés du travail
original de Rubenstein, résument tout
l’intérêt de l’EGS. L’EGS permet
d’améliorer la qualité de la prise en charge sous
tous ses aspects, médico-sociaux et économiques.
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L’évaluation gérontologique, avec des
protocoles dûment validés, est incontournable : dans le
futur, l’équipe gérontologique devra
étendre ses compétences et acquérir un
véritable rôle d’expert en
établissant la synthèse entre ce que la personne
âgée peut faire, ce qu’elle voudrait
faire , et ce qu’elle pourra probablement faire.
L’EGS sera à la base de la démarche qualité
en gérontologie.
En France, nous bénéficions du protocole
d’évaluation GERONTE (plus récemment de la grille
AGGIR qui en est issu). Ces grilles d’évaluation
permettent de situer le niveau d’autonomie de la personne
âgée et de la positionner face à une prise en
charge financière.
Il ne s’agit pas de polémiquer dans cet article sur la
validité socio-économique de la Prestation
Spécifique Dépendance (PSD) récemment mise en
place (Janvier 1997). Une certitude demeure : en imposant la grille
AGGIR comme référent d’évaluation, la PSD
constitue un tournant évolutif majeur en favorisant la
généralisation d’une ébauche
d’évaluation systématique en pratique
quotidienne.
Mais ce n’est qu’un début. D’autres marqueurs
du vieillissement doivent être recherchés. La
gérontologie est encore bien trop axée sur la perte
d’autonomie déjà instaurée. La
gérontologie moderne devra associer une pratique
préventive à tous les stades de la prise en charge.
IV - QUI DOIT ETRE EVALUE ? QUAND DOIT-ON EVALUER ?
A l’évidence l’évaluation concerne
d’emblée toutes les personnes âgées en
perte d’autonomie.
(la PSD, bientôt l’APA, imposent désormais cette
démarche). Mais la grille AGGIR, n’est qu’un minimum
minimorum. D’autres batteries de tests, françaises et
surtout étrangères, existent et sont déjà
validées. Des exemples informatisés sont faciles
à calquer. Mettre en place un EGS n’est donc qu’un
problème de motivation, de rigueur et surtout de formation de
base des équipes gérontologiques et des médecins
généralistes. Nous y reviendrons.
L’évaluation est une clef obligée dans la prise en
charge et le suivi. Elle est aussi le trait d’union
sémantique entre les intervenants, leur permettant de
s’exprimer et de se comprendre.
Mais l’évaluation gérontologique se situe
encore plus dans des attitudes préventives et/ou
prédictives précoces : Il s’agit de convertir
un maximum de cas de patients entrés (ou susceptibles
d’entrer) dans le vieillissement usuel, en patients vieillissant
avec succès (ou au minimum vieillissant avec plus de
succès). Il s’agit d’un véritable challenge.
C’est en terme d’évaluation de la
fragilité que va se développer la
gérontologie : fragilité physique, fragilité de
la balance émotionnelle et des capacités
mnésiques, fragilité en bout de compte de la
capacité relationnelle globale de l’individu face
à son environnement.
Dans ce domaine nous citerons 2 évaluations qui nous semblent
exemplaires. Elles sont pourtant d’usage encore confidentiel
dans notre pays :
- Le test de l’Université du Iowa : bati sur un
questionnaire en 56 questions il explore les principaux items de la
vulnérabilité relationnelle. Il est d’une grande
utilité par sa sensibilité et sa facilité
d’emploi.
- le dosage de l’homocystéine. Beaucoup plus
récent, il s’agirait d’un marqueur de la
fragilité tissulaire. Douze pour cent des personnes
âgées vieillissant avec succès auraient des taux
élevés d’homocytéine. Ce seraient ces
patients qui basculeraient ultérieurement dans le
vieillissement usuel et/ou pathologique.
Pour généraliser, il faut impérativement
évaluer par des méthodes validées, basées
sur des variables qualitatives et quantitatives reconnues, fiables et
sensibles ; elles seront à la base d’un langage commun et
de la robustesse de l’évaluation.
Enfin au delà de l’évaluation statique il faudra
envisager des tests dynamiques et fonctionnels non invasifs.
Ils seront biocliniques, concernant toutes les étapes du
vieillissement humain. Personnellement nous initions la
démarche dans une structure d’évaluation en
hôpital de jour, ce qui nous permet, par exemple,
d’explorer en temps réel la dénutrition et les
états d’anorexie de la personne âgée au
cours d’un repas d’épreuve.
V - QUELS CRITERES POUR ETRE EVALUATEUR ? LA FORMATION DES
INTERVENANTS, EST UN PREALABLE INCONTOURNABLE, MAIS AUSSI UN PROBLEME
MAJEUR QUI SE POSE A LA GERONTOLOGIE MODERNE.
C’est sûrement là que le bât blesse.
Désormais les infirmiers reçoivent une formation
gérontologique spécifique. Les médecins aussi,
depuis seulement 2 ans ! (et les heures consacrées à la
gérontologie dans le cursus des études sont encore bien
limitées). Mais il faut être clair : il ne suffit pas
d’instaurer l’obligation de formation dans les textes. Le
nombre de formateurs va être très insuffisant pour
généraliser rapidement les bonnes pratiques. Cela est
vrai sur le terrain pour initier les intervenants aux techniques
d’évaluation. Mais c’est également vrai au
plan conceptuel pour former tous les cadres (médecins compris)
à la gérontologie, seule façon d’amplifier
l’esprit créatif et d’innovation, et de mettre en
place les futures procédures, les référentiels,
etc.
Il faut surtout insister sur la nécessité de former les
équipes gérontologiques aux notions de
vulnérabilité et de fragilité , autrement dit
à la prise en charge des désadaptations au stress. Le
domaine est encore plus vaste car il se situe largement plus en amont
dans la bonne gestion du vieillissement : il concerne tout autant la
formation des bénévoles et des aidants naturels que
l’ensemble des intervenants professionnels auprès des
personnes âgées (personnel d’animation,
universités inter-ages, prestataires de petits services,
soignants, acteurs sociaux, etc). Notre expérience nous montre
que faire percevoir la “Frailty” représentera
peut-être l’action prioritaire en terme de
prévention primaire.
En bref et en guise de paradoxe, la gérontologie moderne est
une discipline jeune qui manque gravement d’assises pour
amplifier les actions entreprises. Elles ne sont encore que
l’oeuvre d’équipes très restreintes tentant
d’appliquer les véritables critères de
qualité.
VI - OU DOIT-ON EVALUER ?
Nous oserions presque dire partout ! La gestion
optimisée du vieillissement doit tendre à la
compression maximale de la morbidité et des
incapacités. Il s’agit de favoriser le vieillissement
avec succès, ou de réhabiliter un maximum de personnes
âgées ayant glissé dans le vieillissement usuel,
pour les reconduire dans le vieillissement avec succès ou,
pour le moins, dans une situation de dépendance
minimisée ou ralentie.
L’évaluation est donc sous-tendue à toutes les
étapes de l’action gérontologique. Avec sa valeur
d’outil sémantique commun à tous les acteurs, elle
est à la base du fonctionnement en Réseaux, et de la
coordination des actions pour mettre en place les soutiens
et/ou animations nécessaires à l’harmonisation du
projet de vie et du projet de soin, et d’en assurer le suivi.
Mais l’avenir des réseaux, faute de formation,
méritera vigilance et réflexion.
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Les réseaux ne risquent-ils pas d’être des
écrans de fumée masquant les difficultés aux
bonnes pratiques, alors que l’évaluation au sein du
réseau devrait justement conduire à ces bonnes
pratiques ? Sans être alarmiste cette question doit être
posée.
VII - QUI DOIT EVALUER ?
L’évaluation doit être le prétexte à
la concertation des acteurs de terrain. A tous les niveaux de prise
en charge la gérontologie imposera désormais la
conception d’équipes de soins ou d’intervention. Les
problèmes abordés, par leur complexité et leur
diversité, ne peuvent plus se traiter sans la confrontation
des avis des différents acteurs, professionnels ou non
(médecins, assistants sociaux, personnels de soins, personnels
para médicaux, auxiliaires de vie, etc). En ce sens il ne faut
pas restreindre le champ de l’évaluation. En fonction du
niveau de compétence de chacun, tous les acteurs de la
gérontologie doivent être formés au concept
d’évaluation, en connaître les critères, en
avoir les réflexes.
Si chaque acteur doit être un évaluateur potentiel, on
peut cependant reconnaître des Pôles de
Référence. Trois sont aisément identifiables
:
- Le médecin généraliste devrait occuper une
position privilégiée dans l’évaluation du
patient âgé en perte d’autonomie, aussi bien dans
le soutien au domicile, qu’au cours d’une hospitalisation
ou qu’en institution. L’archétype traditionnel du
couple constitué par le patient et son médecin
traîtant doit redevenir une constante de base de la
coordination de proximité. Mais le médecin
généraliste doit aussi acquérir une vision
beaucoup plus préventive : nul mieux que lui n’est aussi
bien placé pour gérer un prévention secondaire
chez ses patients âgés. Le médecin
généraliste devrait être le premier garant de la
bonne pratique de l’évaluation
gérontologique.
- Le CHU ou CHR, plus tard d’autres structures
spécialisées, devront aussi développer des
rôles de conseil et d’expertise
hyperspécialisés. L’hôpital doit
être un garant, mais aussi le promoteur et le
référant gérontologique. Sur la carte
sanitaire cette fonction devrait naturellement se situer à la
jonction ville-hôpital, donc près de
l’hôpital de jour, avec une Unité d’Evaluation
Gérontologique autonome (évaluation des situations de
crise mais aussi de tous les cas complexes de
vulnérabilité présumée).
- Enfin au plan institutionnel le duo représenté
par le médecin de Santé Publique et une assistante
sociale de la Direction Départementale représentent le
3ème pôle référent. Ils effectuent
l’évaluation dans le cadre de la PSD (APA). On voit mal,
même si bien des liens restent à établir, comment
l’ordonnateur départemental pourrait se passer des
connaissances acquises par les 2 autres pôles.
Il y a là une grande chance : toutes les conditions sont
désormais réunies pour initier des réseaux
gérontologiques opérationnels et
coopératifs.
En bref, la gérontologie moderne, au travers d’une
évaluation rigoureuse, peut apporter des solutions
adaptées aux désavantages liés à
l’avance en âge. Mais le concept
d’évaluation ne peut se limiter à celle de la
personne âgée. C’est simplement la première
étape incontournable avant d’envisager les autres
évaluations : celle des procédures à mettre en
place, celle permettant d’évaluer la qualité et la
validité des référentiels, celle permettant une
optimisation ultérieure des structures de réseaux et de
leur interface, etc.
Généraliser l’évaluation au travers de
l’examen gérontologique standardisé est donc le
premier pas à franchir si nous voulons répondre
efficacement aux nouvelles données démographiques et,
sinon les réduire, du moins optimiser les coûts de
Santé au troisième âge.
Bibliographie sommaire
:
Goldberg TH, Chavin IS : preventive medecine and screening in older
adults. JAGS, 45, 1997
Leroux R. : L’évaluation gérontologique. De la
théorie à la pratique : le géronte. Edition
Ecole Nationale de la Santé Publique, 1994.
Mccully KS : chemical pathology of homocysteine : cellular function
and aging. Annals of clinical and laboratory science, 24(2), 1994
Morris WW, Buckwalter KC, Cleary TA, Gilmer JS, Hartz DL, Studer MS :
refinement of the IOWA self-assessment inventory.
Gérontologist, 30, 1990
Syndicat National de Gérontologie Clinique : AGGIR : guide
pratique pour la codification des variables ; principaux profils des
groupes iso-ressources. La revue de Gériatrie, 19, N°3,
1994
Vieillir avec succès : facteurs prédictifs,
compensation et optimisation. Collection de L’année
Gérontologique, Editions Serdi, Paris, 1997.
