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EVALUATION ET EXAMENS GERONTOLOGIQUES STANDARDISES :
LE PREALABLE A UNE GERONTOLOGIE MODERNISEE


Professeur Daniel BALAS
Groupe de Recherche sur la Trophicité et la Biologie du Vieillissement (GRTV)
et Institut de Gérontologie des Alpes Maritimes (IGAM)
Faculté de Médecine & Hôpital Gérontologique de Cimiez, Nice


I - POURQUOI EVALUER ?

II - QUE FAUT IL EVALUER ?

III - COMMENT EVALUER ? L'INTERÊT DE L'EXAMEN GÉRONTOLOGIQUE STANDARDISÉ (EGS)

IV - QUI DOIT ETRE EVALUE ? QUAND DOIT-ON EVALUER ?

V - QUELS CRITERES POUR ETRE EVALUATEUR ?

VI - OU DOIT-ON EVALUER ?

VII - QUI DOIT EVALUER ?

Bibliographie sommaire

 

La gérontologie moderne ne se limite plus à l’accompagnement d’un processus irréversible de fin de vie dans une attitude défaitiste. Elle est au contraire dynamique et passe impérativement par le concept d’évaluation.

I - POURQUOI EVALUER ?

Les gérontologues savent qu’un vieillissement réussi dépend d’une bonne gestion des conditions environnementales, et d’une réponse individuelle adaptée face à cet environnement.
L’évaluation prend alors tout son sens : elle permet une analyse objective des facteurs et moyens à mettre en oeuvre pour améliorer la qualité du vieillissement.
Il faut aussi savoir que le vieillissement humain n’est pas univoque ; il peut s’effectuer selon trois modes caricaturaux : le vieillissement pathologique, le vieillissement avec succès, et le vieillissement “usuel” (les 3 modes sont souvent intriqués).
Le vieillissement pathologique est celui auquel nous sommes déjà sensibilisés. Il concerne les pathologies prévalentes avec l’avance en âge : accidents cardiovasculaires, pathologies diabétiques, cancers épithéliaux, la maladie d’Alzheimer etc. Avec ce type de vieillissement l’évaluation se confond avec la pratique diagnostique et sanitaire.
A l’opposé, le vieillissement avec succès correspond à ces personnes âgées qui conservent des capacités physiques et mentales globalement suffisantes. Il s’agit soit de personnes vieillissant sans incapacité majeure, ou bien de personnes parfaitement adaptées à certaines formes d’incapacités mineures. A priori le vieillissement avec succès ne concernerait pas les acteurs sanitaires et sociaux. Ce serait une erreur d’interprétation, car il faut être vigilant et savoir évaluer le risque de bascule vers les deux autres formes de vieillissement. C’est donc aborder l’évaluation en terme de prévention. Il faut bien reconnaître que la vision préventive n’est pas un point fort en France.

Mais la spécifité vraiment gérontologique correspond au vieillissement “usuel”. (traduction directe de l’anglais ; mieux vaudrait parler de vieillissement habituel et par usure). Il s’agit de patients âgés qui perdent des capacités fonctionnelles du fait de la “fatigabilité” de l’organisme vieillissant, avec surtout une inadaptation croissante au stress. Cette désadaptation est subitement révèlée dans les situations de crise. Nous parlons désormais de “caps” pour définir ces états. Les caps trouvent leur origine dans des situations très diverses (un choc psychologique tel que la perte du conjoint, un déménagement, une hospitalisation, une fracture du col du fémur, un épisode infectieux, etc). En fait toute situation perçue comme aggressive par la personne âgée aboutit à un stress qui, mal géré, pourra générer un “cap”.


Il est évident que ces déclins transitionnels imposent l’évaluation objective de chaque situation. En effet, de “cap” en “cap” la personne âgée voit augmenter les incapacités jusqu’à franchir le seuil de la dépendance. Notons que le seuil de dépendance peut largement varier en fonction de la qualité de l’environnement, tant à domicile (interêt de l’évaluation simultanée de l’habitat) qu’à l’extérieur (intérêt de l’évaluation d’un urbanisme et des prestations de service locales face à la personne âgée).
A l’évidence, l’évaluation par le gérontologue doit être globale : évaluation du niveau individuel de perte d’autonomie ; évaluation des facteurs environnementaux conditionnant aussi le niveau de dépendance. En bout de compte, pour reprendre la terminologie anglosaxonne, il convient d’évaluer les éléments constitutifs des désavantages éprouvés par la personne âgée.

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II - QUE FAUT IL EVALUER ?

5 risques dominent l’entrée en dépendance de la personne âgée : les déficits cognitifs, les malaises et les troubles de la marche avec le risque associé de chutes , l’incontinence, certains problèmes relationnels de la vie quotidienne, et surtout la dénutrition qui, en cause ou en conséquence, aggrave les autres pertes d’autonomie.
Pour tous les acteurs de terrain en gérontologie clinique, il importe de bien évaluer ces 5 grands risques, sachant qu’ils sont très souvent intriqués, sachant également qu’évaluer ces 5 risques majeurs permet d’investiguer simultanément la plupart des autres incapacités ou risques plus mineurs.

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III - COMMENT EVALUER ?
L’INTERÊT DE L’EXAMEN GÉRONTOLOGIQUE STANDARDISÉ (EGS)

Lutter contre la dépendance et les risques de perte d’autonomie passe par une attitude stratégique où l’évaluation représenter l’assise conceptuelle et pratique de la prise en charge.
Il n’y a pas d’évaluation sans méthode !
Le concept d’évaluation gérontologique est déja ancien, même s’il n’est pas encore toujours bien perçu. On le doit aux travaux de Rubenstein (1984). Il a été le premier à démontrer les bénéfices apportés par un examen gérontologique standardisé (EGS) basé sur des évaluations objectives et validées. Les 2 tableaux, inspirés du travail original de Rubenstein, résument tout l’intérêt de l’EGS. L’EGS permet d’améliorer la qualité de la prise en charge sous tous ses aspects, médico-sociaux et économiques.

 


L’évaluation gérontologique, avec des protocoles dûment validés, est incontournable : dans le futur, l’équipe gérontologique devra étendre ses compétences et acquérir un véritable rôle d’expert en établissant la synthèse entre ce que la personne âgée peut faire, ce qu’elle voudrait faire , et ce qu’elle pourra probablement faire.
L’EGS sera à la base de la démarche qualité en gérontologie.
En France, nous bénéficions du protocole d’évaluation GERONTE (plus récemment de la grille AGGIR qui en est issu). Ces grilles d’évaluation permettent de situer le niveau d’autonomie de la personne âgée et de la positionner face à une prise en charge financière.
Il ne s’agit pas de polémiquer dans cet article sur la validité socio-économique de la Prestation Spécifique Dépendance (PSD) récemment mise en place (Janvier 1997). Une certitude demeure : en imposant la grille AGGIR comme référent d’évaluation, la PSD constitue un tournant évolutif majeur en favorisant la généralisation d’une ébauche d’évaluation systématique en pratique quotidienne.
Mais ce n’est qu’un début. D’autres marqueurs du vieillissement doivent être recherchés. La gérontologie est encore bien trop axée sur la perte d’autonomie déjà instaurée. La gérontologie moderne devra associer une pratique préventive à tous les stades de la prise en charge.

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IV - QUI DOIT ETRE EVALUE ? QUAND DOIT-ON EVALUER ?

A l’évidence l’évaluation concerne d’emblée toutes les personnes âgées en perte d’autonomie.
(la PSD, bientôt l’APA, imposent désormais cette démarche). Mais la grille AGGIR, n’est qu’un minimum minimorum. D’autres batteries de tests, françaises et surtout étrangères, existent et sont déjà validées. Des exemples informatisés sont faciles à calquer. Mettre en place un EGS n’est donc qu’un problème de motivation, de rigueur et surtout de formation de base des équipes gérontologiques et des médecins généralistes. Nous y reviendrons. L’évaluation est une clef obligée dans la prise en charge et le suivi. Elle est aussi le trait d’union sémantique entre les intervenants, leur permettant de s’exprimer et de se comprendre.
Mais l’évaluation gérontologique se situe encore plus dans des attitudes préventives et/ou prédictives précoces : Il s’agit de convertir un maximum de cas de patients entrés (ou susceptibles d’entrer) dans le vieillissement usuel, en patients vieillissant avec succès (ou au minimum vieillissant avec plus de succès). Il s’agit d’un véritable challenge. C’est en terme d’évaluation de la fragilité que va se développer la gérontologie : fragilité physique, fragilité de la balance émotionnelle et des capacités mnésiques, fragilité en bout de compte de la capacité relationnelle globale de l’individu face à son environnement.
Dans ce domaine nous citerons 2 évaluations qui nous semblent exemplaires. Elles sont pourtant d’usage encore confidentiel dans notre pays :
- Le test de l’Université du Iowa : bati sur un questionnaire en 56 questions il explore les principaux items de la vulnérabilité relationnelle. Il est d’une grande utilité par sa sensibilité et sa facilité d’emploi.
- le dosage de l’homocystéine. Beaucoup plus récent, il s’agirait d’un marqueur de la fragilité tissulaire. Douze pour cent des personnes âgées vieillissant avec succès auraient des taux élevés d’homocytéine. Ce seraient ces patients qui basculeraient ultérieurement dans le vieillissement usuel et/ou pathologique.
Pour généraliser, il faut impérativement évaluer par des méthodes validées, basées sur des variables qualitatives et quantitatives reconnues, fiables et sensibles ; elles seront à la base d’un langage commun et de la robustesse de l’évaluation.
Enfin au delà de l’évaluation statique il faudra envisager des tests dynamiques et fonctionnels non invasifs. Ils seront biocliniques, concernant toutes les étapes du vieillissement humain. Personnellement nous initions la démarche dans une structure d’évaluation en hôpital de jour, ce qui nous permet, par exemple, d’explorer en temps réel la dénutrition et les états d’anorexie de la personne âgée au cours d’un repas d’épreuve.

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V - QUELS CRITERES POUR ETRE EVALUATEUR ? LA FORMATION DES INTERVENANTS, EST UN PREALABLE INCONTOURNABLE, MAIS AUSSI UN PROBLEME MAJEUR QUI SE POSE A LA GERONTOLOGIE MODERNE.

C’est sûrement là que le bât blesse. Désormais les infirmiers reçoivent une formation gérontologique spécifique. Les médecins aussi, depuis seulement 2 ans ! (et les heures consacrées à la gérontologie dans le cursus des études sont encore bien limitées). Mais il faut être clair : il ne suffit pas d’instaurer l’obligation de formation dans les textes. Le nombre de formateurs va être très insuffisant pour généraliser rapidement les bonnes pratiques. Cela est vrai sur le terrain pour initier les intervenants aux techniques d’évaluation. Mais c’est également vrai au plan conceptuel pour former tous les cadres (médecins compris) à la gérontologie, seule façon d’amplifier l’esprit créatif et d’innovation, et de mettre en place les futures procédures, les référentiels, etc.
Il faut surtout insister sur la nécessité de former les équipes gérontologiques aux notions de vulnérabilité et de fragilité , autrement dit à la prise en charge des désadaptations au stress. Le domaine est encore plus vaste car il se situe largement plus en amont dans la bonne gestion du vieillissement : il concerne tout autant la formation des bénévoles et des aidants naturels que l’ensemble des intervenants professionnels auprès des personnes âgées (personnel d’animation, universités inter-ages, prestataires de petits services, soignants, acteurs sociaux, etc). Notre expérience nous montre que faire percevoir la “Frailty” représentera peut-être l’action prioritaire en terme de prévention primaire.
En bref et en guise de paradoxe, la gérontologie moderne est une discipline jeune qui manque gravement d’assises pour amplifier les actions entreprises. Elles ne sont encore que l’oeuvre d’équipes très restreintes tentant d’appliquer les véritables critères de qualité.

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VI - OU DOIT-ON EVALUER ?

Nous oserions presque dire partout ! La gestion optimisée du vieillissement doit tendre à la compression maximale de la morbidité et des incapacités. Il s’agit de favoriser le vieillissement avec succès, ou de réhabiliter un maximum de personnes âgées ayant glissé dans le vieillissement usuel, pour les reconduire dans le vieillissement avec succès ou, pour le moins, dans une situation de dépendance minimisée ou ralentie.
L’évaluation est donc sous-tendue à toutes les étapes de l’action gérontologique. Avec sa valeur d’outil sémantique commun à tous les acteurs, elle est à la base du fonctionnement en Réseaux, et de la coordination des actions pour mettre en place les soutiens et/ou animations nécessaires à l’harmonisation du projet de vie et du projet de soin, et d’en assurer le suivi. Mais l’avenir des réseaux, faute de formation, méritera vigilance et réflexion.


Les réseaux ne risquent-ils pas d’être des écrans de fumée masquant les difficultés aux bonnes pratiques, alors que l’évaluation au sein du réseau devrait justement conduire à ces bonnes pratiques ? Sans être alarmiste cette question doit être posée.

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VII - QUI DOIT EVALUER ?

L’évaluation doit être le prétexte à la concertation des acteurs de terrain. A tous les niveaux de prise en charge la gérontologie imposera désormais la conception d’équipes de soins ou d’intervention. Les problèmes abordés, par leur complexité et leur diversité, ne peuvent plus se traiter sans la confrontation des avis des différents acteurs, professionnels ou non (médecins, assistants sociaux, personnels de soins, personnels para médicaux, auxiliaires de vie, etc). En ce sens il ne faut pas restreindre le champ de l’évaluation. En fonction du niveau de compétence de chacun, tous les acteurs de la gérontologie doivent être formés au concept d’évaluation, en connaître les critères, en avoir les réflexes.
Si chaque acteur doit être un évaluateur potentiel, on peut cependant reconnaître des Pôles de Référence. Trois sont aisément identifiables :
- Le médecin généraliste devrait occuper une position privilégiée dans l’évaluation du patient âgé en perte d’autonomie, aussi bien dans le soutien au domicile, qu’au cours d’une hospitalisation ou qu’en institution. L’archétype traditionnel du couple constitué par le patient et son médecin traîtant doit redevenir une constante de base de la coordination de proximité. Mais le médecin généraliste doit aussi acquérir une vision beaucoup plus préventive : nul mieux que lui n’est aussi bien placé pour gérer un prévention secondaire chez ses patients âgés. Le médecin généraliste devrait être le premier garant de la bonne pratique de l’évaluation gérontologique.
- Le CHU ou CHR, plus tard d’autres structures spécialisées, devront aussi développer des rôles de conseil et d’expertise hyperspécialisés. L’hôpital doit être un garant, mais aussi le promoteur et le référant gérontologique. Sur la carte sanitaire cette fonction devrait naturellement se situer à la jonction ville-hôpital, donc près de l’hôpital de jour, avec une Unité d’Evaluation Gérontologique autonome (évaluation des situations de crise mais aussi de tous les cas complexes de vulnérabilité présumée).
- Enfin au plan institutionnel le duo représenté par le médecin de Santé Publique et une assistante sociale de la Direction Départementale représentent le 3ème pôle référent. Ils effectuent l’évaluation dans le cadre de la PSD (APA). On voit mal, même si bien des liens restent à établir, comment l’ordonnateur départemental pourrait se passer des connaissances acquises par les 2 autres pôles.
Il y a là une grande chance : toutes les conditions sont désormais réunies pour initier des réseaux gérontologiques opérationnels et coopératifs.

En bref, la gérontologie moderne, au travers d’une évaluation rigoureuse, peut apporter des solutions adaptées aux désavantages liés à l’avance en âge. Mais le concept d’évaluation ne peut se limiter à celle de la personne âgée. C’est simplement la première étape incontournable avant d’envisager les autres évaluations : celle des procédures à mettre en place, celle permettant d’évaluer la qualité et la validité des référentiels, celle permettant une optimisation ultérieure des structures de réseaux et de leur interface, etc.
Généraliser l’évaluation au travers de l’examen gérontologique standardisé est donc le premier pas à franchir si nous voulons répondre efficacement aux nouvelles données démographiques et, sinon les réduire, du moins optimiser les coûts de Santé au troisième âge.

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Bibliographie sommaire :

Goldberg TH, Chavin IS : preventive medecine and screening in older adults. JAGS, 45, 1997

Leroux R. : L’évaluation gérontologique. De la théorie à la pratique : le géronte. Edition Ecole Nationale de la Santé Publique, 1994.

Mccully KS : chemical pathology of homocysteine : cellular function and aging. Annals of clinical and laboratory science, 24(2), 1994

Morris WW, Buckwalter KC, Cleary TA, Gilmer JS, Hartz DL, Studer MS : refinement of the IOWA self-assessment inventory. Gérontologist, 30, 1990

Syndicat National de Gérontologie Clinique : AGGIR : guide pratique pour la codification des variables ; principaux profils des groupes iso-ressources. La revue de Gériatrie, 19, N°3, 1994

Vieillir avec succès : facteurs prédictifs, compensation et optimisation. Collection de L’année Gérontologique, Editions Serdi, Paris, 1997.

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